När ska bebisar börja äta gluten? Och ska de äta välling?

13 oktober, 2014

Forskning har tytt på att det finns ett fönster mellan 4-6 månader när barn kan utveckla en tolerans mot spannmålsproteinet gluten. Nu har resultat från två stora studier som undersökt detta publicerats, men dessvärre tycker jag forskarnas val av tidpunkt för introduktion av glutengör det svårt att dra några konkreta slutsatser. Alldeles oavsett har svenska barn mycket högre risk att drabbas av glutenintolerans än andra barn – kan det vara vällingen?

I Det sötaste vi har handlar ett kapitel om gluten. Glutenintolerans är en autoimmun sjukdom som ökar bland våra barn och som är ovanligt vanlig i Sverige. Frågan är varför? Vissa forskare kopplar också gluten till typ 1-diabetes, även det en sjukdom som drabbar svenska barn i extra hög utsträckning och som blir allt vanligare.

En viktig fråga som jag tar upp i boken är: när ska bebisar introduceras till gluten för att skyddas mot glutenintolerans (celiaki)? Forskning har tytt på att det finns ett fönster mellan 4-6 månader där bebisar skulle kunna utveckla en tolerans mot gluten. När exempelvis svenska myndigheter rekommenderade föräldrar att vänta med gluten till efter sex månaders ålder, ökade antalet fall bland våra svenska bebisar hela fyra gånger. Det nya rådet sammanföll av en slump med att industrin ändrade receptet på välling så att den började innehålla mer gluten. När rekommendationerna under mitten av 1990-talet ändrades tillbaka till introduktion av gluten mellan 4-6 månaders ålder och när industrin samtidigt uppmanades att sänka halten gluten i välling, minskade snabbt antalet fall bland bebisarna till samma nivåer som innan epidemin bröt ut.

Detta och annan forskning, till exempel från USA och Norge, har gjort att forskare har misstänkt att tidpunkten för introduktion av gluten spelar roll för risken att utveckla glutenintolerans. Därför har svenska föräldrar fått rådet att ge sina bebisar gluten tidigast från 4 månaders ålder och senast vid 6 månaders ålder.

Nu har dessa rekommendationer testats i två stora randomiserade studier. Resultaten publicerades nyligen i New England Journal of Medicin. Jag såg fram emot dessa studier, men dessvärre tycker jag inte att de klargör någonting. Orsaken är att forskarnas val av tidpunkt för introduktion av gluten gör studierna svårtolkade.

Svårtolkade resultat eftersom bebisarna började för tidigt

I den första studien slumpades 975 barn med genetisk risk för glutenintolerans och minst en nära anhörig med celiaki till två grupper. Den ena halvan fick 200 mg gluten per dag (ungefär lika mycket som i en tiondels brödskiva) från 16 veckors ålder och 8 veckor framåt, den andra halvan fick placebo. Efter 24 veckor skulle föräldrarna gradvis börja introducera gluten i båda gruppernas kost. Resultaten visar att det inte blir någon signifikant skillnad mellan barnen. Bland de som fick gluten från 16 veckors ålder hade 5,9 procent drabbats av glutenintolerans vid tre års ålder och bland de som fick gluten efter 24 veckor var samma siffra 4,5 procent. Men skillnaden var som sagt inte statistiskt signifikant.

Forskarnas slutsats är att det inte finns några skäl att introducera gluten vid fyra månaders ålder. Men jag undrar varför forskarna har valt att approximera rekommendationens ”efter fyra månaders ålder” med 16 veckor. En 16 veckor gammal bebis är ännu inte fyra månader. Det kan tyckas vara hårklyverier för skillnaden är bara någon vecka. Samtidigt antyder flera vetenskapliga studier att en introduktion av gluten tidigare än fyra månader är sämre, kanske eftersom tarmarna inte är ordentligt utvecklade. Den lilla tendens till ökning av celiaki som syns i 16-veckorsgruppen kan alltså bero på att de faktiskt fick gluten tidigare än vad som är bra.

Den andra gruppen fick gluten vid 24 veckors ålder, då de var cirka 5,5 månader. Dessa bebisar låg alltså inom det rekommenderade spannet mellan 4-6 månader. Hos dem hade också enbart 4,5 procent utvecklat celiaki vid tre års ålder (vilket var hälften så många som forskarna förväntade sig när de designade studien).

Introduktion vid 5,5 månader gav lägst risk

Den andra studien inkluderade totalt 553 barn med genetisk risk för celiaki och med minst en nära anhörig med glutenintolerans. Ena gruppen fick gluten från sex månaders ålder, alltså på gränsen till vad man anser är för sent. Den andra gruppen fick gluten från ett års ålder. Den grupp som fick gluten vid sex månaders ålder utvecklade glutenintolerans tidigare, men efter fem år var det ingen skillnad mellan grupperna.

SLUTSATS: När jag har lusläst studierna är jag inte ett dugg klokare på när bebisar borde få gluten. Egentligen ska man inte jämföra resultat från två helt olika studier, speciellt eftersom de genetiska riskfaktorerna kan skilja sig åt mellan länder. Samtidigt tycker jag resultaten spretar och lämnar fler frågetecken efter sig än vad de besvarar. Så här blev resultaten i de olika grupperna:

Bland bebisar som fick gluten vid 3,75 månaders ålder (alltså för tidigt) hade 5,9 procent celiaki vid 3 års ålder. Vid 5 års var 13,5 procent drabbade.

Bland bebisar som fick gluten vid 5,5 månaders ålder (inom rekommendationen) hade 4,5 procent celiaki vid 3 års ålder. Vid 5 års ålder var 10,6 procent drabbade.

Bland bebisar som fick gluten vid 6 månaders ålder (på gränsen till försent) hade 12 procent celiaki redan vid två års ålder. Vid 5 års ålder var 16 procent drabbade.

Bland bebisar som fick gluten vid 12 månaders ålder (försent enligt nuvarande rekommendationer) hade 5 procent glutenintolerans vid 2 års ålder. Vid 3 års ålder var det närmare 10 procent. Vid 5 års ålder var 16 procent drabbade.

Jag gillar som sagt inte själv den här jämförelsen. Bäst hade varit om en och samma studie inkluderade introduktion vid flera olika tidpunkter. Samtidigt tycker jag att jämförelsen visar att det fortfarande finns en osäkerhet kring när bebisar bör få gluten. Den enda grupp bebisar som tydligt låg inom det rekommenderade spannet (5,5 månader) klarade sig bäst både vid 3 år och vid 5 år.

Fönstret 4-6 månader har identifierats i så kallade epidemiologiska studier. Det är givetvis ingen skarp gräns. Därför är det synd att forskarna inte valde tidpunkter för introduktionen av gluten som med marginal låg inom eller utom det rekommenderade intervallet. Jag kan tänka att en jämförelse mellan bebisarna som började med gluten vid 5 månader, vid 8 månader och vid 1,5 år hade kunnat vara mer klargörande.

Svenska barn löper dubbelt så hög risk att drabbas

Alldeles oavsett detta kom det en studie i somras som visar att svenska barn löper nästan dubbelt så hög risk att ha glutenintolerans vid fem års ålder i jämförelse med barn från USA, Tyskland eller Finland som hade samma genetiska risk. Eftersom de historiska erfarenheterna från Sverige antyder att mängden gluten i välling spelar roll och eftersom välling är något som bara svenska bebisar dricker, borde vi börja undra om bebisars vällingdrickande gör mer skada än nytta. Forskning visar också att svenska bebisar får i sig mer gluten än barn i andra länder.

Glutenintolerans är en ganska vanlig sjukdom och därmed tenderar många att tänka att den är harmlös. I Det sötaste vi har berättar jag om de starka kopplingar som finns till andra autoimmuna sjukdomar, som SLE och sköldkörtelproblem. Det finns också kopplingar till påverkan på hjärnan, något New York Times skrev om i helgen: Can Celiac Disease Affect the Brain?

Som avslutning vill jag poängtera att glutenintolerans sannolikt inte enbart handlar om när bebisar börjar äta gluten och mängden gluten i kosten, utan också om en rubbad tarmflora. När tarmfloran är ur balans, kan tarmarna börja läcka vilket leder till att gluten lättare tar sig in i kroppen. Den rubbade tarmfloran hos moderna människor kan ha flera förklaringar: en steril miljö, bredspektrumantibiotika, kraftiga maginfluensor och sannolikt också den söta skräpmat som många ofta äter.



  • Ann,

    Jag tror det kan vara grovt missvisande att jämföra resultaten i de två studierna med varandra så här. Det är att jämföra äpplen och päron, eftersom urvalet av högriskbarn var olika och gav barn med potentiellt helt olika genetisk känslighet för att utveckla glutenintolerans.

    Att bortse från det och tro att skillnader mellan studierna bara beror på när gluten introducerades kan förvirra mer än det klargör.

    Jämfört med den ”kamelen” lär skillnaden mellan 16 veckor och 4 månader vara en ”mygga”.

    Min kommentar till studierna:
    http://www.kostdoktorn.se/nya-sakra-studier-raden-om-gluten-till-smabarn-behover-andras

    • Ann Fernholm

      Jag håller med att det kan vara grovt missvisande. Men när Sverige senast ändrade rådet kring gluten fyrdubblades antalet fall inom loppet av några månader. Att nu ändra rådet igen, med dessa tvetydiga studier som grund, kan bli ett stort misstag. Den ena studien jämför äpplen och äpplen; två grupper barn som båda får gluten ungefär inom det rekommenderade spannet. Studien visar också på att ett ovanligt lågt antal barn utvecklar celiaki, bara hälften så många som forskarna räknat med. Kanske för att slumpen spelat dem ett spratt, kanske för att just 4-6 månader är ett bra spann för introduktion av gluten. Ingen vet efter denna studie. Tycker det är märkligt att forskarna inte hade med en grupp som fick gluten efter 7 månader. Så som resultaten ser ut nu, går det inte att dra några slutsatser alls.

      Den andra studien jämför päron och päron. De barn som fick gluten vid sex månader fick ju samma råd som svenska barn fick när antalet fall fyrdubblades. O i den gruppen ser man också att ett ovanligt högt antal barn får celiaki. Den studien kan visa att det är bättre att vänta till ett år än att ge barn gluten vid sex månader. Men vi vet fortfarande inte om det är ännu bättre att ge gluten mellan just 4-6 månader. Ingen av dessa studier utsätter dagens rekommendationer för hård granskning. Det skulle verkligen behövas.

  • LenaA

    Men varför introducera gluten över huvud taget?

    • Ann Fernholm

      Eftersom i princip alla svenska barn får gluten i förskola och skola är det mycket viktigt att veta vilket råd som skyddar dem bäst.

    • Bosse

      enda skälet att introducera gluten är ju att mjölfabrikanter måste tjäna deg

  • Ann,
    Den ena studien visar en trend mot mindre intolerans vid senare introduktion, den andra signifikant mindre vid senare introduktion. Båda resultaten talar mot dagens råd.

    Tidigare har vi inte haft en enda interventionsstudie, bara epidemiologi, dvs mycket klenare stöd.

    Att fortsätta ge råd som är icke-fungerande eller skadliga enligt båda de interventionsstudier vi har, för att det ”kan bli ett stort misstag” att ändra sig, låter jättemärkligt för mig. Misstaget är väl att envist fortsätta ge råd som är felaktiga enligt dagens bästa kunskap?

    Det är också slutsatsen som New England Journal of Medicine drar i sin ledare, att det nu blir svårt fortsätta propagera för tidig glutenintroduktion.

    • Ann Fernholm

      Vi har en gigantisk intervention när svenska bebisar fyrdubblade sin glutenintolerans. Då hände två saker: man ändrade råd från fyra till efter sex månader och man ökade halten gluten i välling. När man ändrade tillbaka på båda punkterna föll antalet fall tillbaka till exakt samma nivåer som tidigare inom några få månader. Kanske var det enbart ändringen i vällingen som var orsaken. Kanske inte. Det vet ingen. Men den här två studierna testar verkligen inte introduktion mellan 4-6 månader i jämförelse med efter ett år eller senare. Ska man ge nationella råd får man ha bra vetenskap som grund, inte chansa som senast när vi fick en epidemi. Då sköt man fram introduktionen av gluten just för att skydda bebisar, men det fick omedelbart en motsatt effekt.

  • Ann Fernholm

    Jag tänker inte bli någon förespråkare av gluten i och med detta. Och jag är inte alls säker på att rådet mellan 4-6 månader är bäst för bebisar. Men jag tycker att den tolkning forskarna gör av dessa studier går utöver vad de faktiskt testar. Att dra slutsatser från väldigt små icke-signifikanta trender, där bebisarna dessutom fick gluten tidigare än vad som är rekommenderat, och där kontrollgruppen egentligen fick råd som även de anses skydda, tycker jag inte är bra vetenskap.

  • Mia

    Vi har diskuterat detta tidigare men det att Finland har frre fall betyder inte att gluten inte r ett problem har. Tycker att dessa studier indikerar att gluten ar ett ‘avckumulerande’ problem, dvs ju mer och langre man ater destu storre ar problemen. det pekar pa att det var glutenhalten i vallingen som var problemet och att det ar mangden gluten i skolor och daghem som absolut borde diskuteras.

  • Ann,
    Det går alltid att ha invändningar mot all vetenskap. Dock är dessa två första interventionsstudier rimligen det säkraste vi har. Tillsammans med epidemiologin som att vi fick en glutenepidemi när man introducerade stora mängder gluten samt att vi i Norden som ger spannmålsvälling har mest glutenintolerans i världen så ser jag inget som talar starkt emot följande:

    Ju mer gluten, desto mer glutenintolerans. Ju tidigare gluten, desto tidigare glutenintolerans.

    Rätt logiskt, no?

    • Ann Fernholm

      Om det finns ett fönster när immunförsvaret kan lära sig känna igen saker som ofarliga, är det dumt att missa det. Det fönstret kanske finns, det kanske inte finns. Inget vet. Den här forskningen bevisar varken eller. Men som sagt – jag tror precis som du att vi äter alldeles för mycket gluten. Eftersom barn idag utsätts för så mycket spannmål, måste de ändå få de bästa förutsättningarna för att hantera det.

      När det gäller kroppen, har jag lärt mig en sak via mina granskningar: den är allt annat än logisk.

  • Omnivoren

    Här nämns inte välling, konstigt nog, men väl glutentillsatser i bröd. Har vi mer extragluten i brödet i Sverige än på annat håll?

    http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/vallingrekommendation-for-spadbarn-ifragasatts

  • Walter Levy

    Denna debatt belyser skillnaderna mellan Eenfeldt och Fernholm på ett tydligt sätt. Jag ser verkligen upp till båda dessa folkhälsopionjärer. Skillnaden jag noterar är att Eenfeldt är snabb att plocka upp forskningsresultat som stödjer hans tes – med viss rätt. Fernholm är mer försiktig och ifrågasätter alla resultat, även dem som stämmer överens med hennes tro. Är det månne så att Fernholm tror på hormesis medan Eenfeldt inte gör det? D.v.s. Fernholm förväntar sig ickelinjära dosförhållanden medan Eenfeldt förväntar sig linjära?
    Jag vill inte polarisera i onödan mellan dessa båda hjältar – båda gör ett jättejobb för folkhälsan. Båda är rörande överens om att det inte är bra att äta så mycket raffinerat socker och mjöl som vi gör i dagens samhälle.

  • Pingback: Bebisar och gluten – varför får svenska barn så ofta problem? | Ett sötare blod()

  • Pingback: Naturligt glutenfritt och må bättre | Human Balance()

  • Pingback: Bebisar och gluten | Frisk av mat!()

  • Pingback: Barnmat | Cecilia Rönn()